为认真做好甲型H1N1流感的防控工作,接学院后勤处通知,近期由社区医院为我校师生接种甲型H1N1流感病毒裂解疫苗,具体办法如下:
一、接种原则
知情、自愿、免费接种。
二、接种地点
学院卫生所。
三、接种对象
附中全体师生及工作人员。
四、接种程序:
1、因附中学生均为未成年人,根据接种要求,如家长同意给孩子注射,外地学生家长请下载下面的《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》,本地学生由学生本人将《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》面呈家长,请家长在“监护人签名”一栏中签名,并填写有关内容后,将所填《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》由学生交回学校或通过发传真的方式交回(附中传真号:029-85236087)。
2、交回《甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》时间:3月8日。如不按时交回或发传真,视为自动放弃(注射时间另行通知)。
西安音乐学院附中
2010年3月3日
附:甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病,人群普遍易感。
我国使用的甲型H1N1流感疫苗为甲型H1N1流感裂解疫苗,无感染性。接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一,可以迅速建立人群免疫屏障,有效地阻断和控制疫情的传播和蔓延。
【接种原则】
知情、自愿、免费接种。
【接种程序】
3岁及以上人群,接种1济次,肌肉注射,每剂接种15ug/0.5ml。
6月龄至三岁组人群,接种2济次,2剂次间隔21-28天,肌肉注射,每剂接种7.5ug/0.25ml。
【不良反应】
根据现有的临床试验的资料显示,甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。主要有:
(1)局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。
(2)全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心;偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。
以上不良反应以轻度为主,主要在接种后24小时内发生。详见说明书。
【接种禁忌症】
(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等),特别是卵清蛋白过敏者;
(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;
(3)格林巴利综合症(感染性多发性神经根炎)患者;
(4)未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。
(5)严重过敏体质者,对硫酸庆大霉素过敏者;
(6)医生认为不适合接种的其他人员。
各类疾病的重症患者慎用;健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用;注射免疫球蛋白后1个月方可接种。
【注意事项】
(1)接种后应留观30分钟。
(2)出现轻微反应,一般不需特殊处理,可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。
(3)接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。
(4)接种本疫苗时,应避免同时接种其他疫苗。
(5)免疫抑制药物可能会降低机体对本品的免疫应答。
本人已认真阅读并理解知情同意书内容,无上述任何禁忌症或不适症状,自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。
受种者签名: 性别:男/女 出生日期: 年 月 日
(≤18岁者需监护人在下方签字)
监护人签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日